保觀 |聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

【資料圖】

2018至2020年，“價(jià)值醫(yī)療”節(jié)省的成本分別為7.39億美元、11.9億美元以及23億美元，增長(zhǎng)了61.03%和93.28%。

在醫(yī)療保健市場(chǎng)亂象橫生、費(fèi)用成本遲遲居高不下的背景下，如何提升醫(yī)療服務(wù)的有效性、最終達(dá)到控費(fèi)降本的目的成了包括保險(xiǎn)公司和醫(yī)保等支付方重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。在此背景下，“價(jià)值醫(yī)療”一詞頻頻進(jìn)入視線。

作為美國(guó)市場(chǎng)上提倡的一種新型報(bào)銷模式，近日價(jià)值醫(yī)療成了市場(chǎng)新寵，不僅有多家專攻價(jià)值醫(yī)療模式的公司獲得了融資，更有保險(xiǎn)公司親自下場(chǎng)，參與到價(jià)值醫(yī)療的模式中。

近日，提倡價(jià)值護(hù)理的Aledade完成了1.23億美元E輪融資，估值達(dá)到31億美元，在今年低迷的保險(xiǎn)科技融資市場(chǎng)上，證明了價(jià)值護(hù)理的價(jià)值。

Aledade利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，幫助獨(dú)立醫(yī)生的診所向基于價(jià)值的護(hù)理模式轉(zhuǎn)型。該公司獲得融資也是建立在公司繁榮的業(yè)績(jī)之上。公告，Aledade目前與1000多家獨(dú)立的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)合作，其中包括11,000多名醫(yī)生，并擁有近150份合同，這些合同涵蓋超過(guò)170萬(wàn)名患者和170億美元的醫(yī)療保健總支出。

初創(chuàng)公司之外，保險(xiǎn)公司對(duì)價(jià)值醫(yī)療的重視也可見(jiàn)一斑。近日，美國(guó)健康險(xiǎn)公司Humana宣布，將通過(guò)其收購(gòu)的onehome，將在弗吉尼亞州采用基于價(jià)值的單一護(hù)理模式。

Humana于2021年收購(gòu)了onehome，后者是家庭服務(wù)的提供者，也是家庭健康服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理人，服務(wù)包括輸液、護(hù)理、物理治療和耐用醫(yī)療設(shè)備。該公司在佛羅里達(dá)州和德克薩斯州率先推出了基于價(jià)值的模式，自2015年以來(lái)一直為Humana會(huì)員提供服務(wù)。

各家公司在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的精耕細(xì)作，也讓市場(chǎng)將目光重新聚焦于這一模式之上，隨著價(jià)值醫(yī)療越來(lái)越火爆，我們要問(wèn)的是：價(jià)值醫(yī)療是什么，能節(jié)省多少醫(yī)療費(fèi)用，能為保險(xiǎn)公司節(jié)省多少錢？

價(jià)值醫(yī)療：保險(xiǎn)公司紛紛入局

基于價(jià)值的護(hù)理是一種保險(xiǎn)形式，將報(bào)銷與醫(yī)療保健提供者的健康結(jié)果、績(jī)效和護(hù)理質(zhì)量聯(lián)系起來(lái)，并對(duì)供應(yīng)商的效率和有效性進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS) 通過(guò)發(fā)起醫(yī)療保險(xiǎn)共享節(jié)省計(jì)劃（The Shared Savings Program），引入了一系列基于價(jià)值的醫(yī)療模式，例如責(zé)任醫(yī)療組織ACO模式和Pioneer ACO模型。

醫(yī)療保險(xiǎn)共享節(jié)省計(jì)劃是一項(xiàng)自愿計(jì)劃，鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者團(tuán)體合作，構(gòu)建ACO，為Medicare受益人提供協(xié)調(diào)一致的高質(zhì)量護(hù)理。這一計(jì)劃有三個(gè)作用：促進(jìn)對(duì)患者群體的問(wèn)責(zé)制、為按服務(wù)收費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人協(xié)調(diào)項(xiàng)目和服務(wù)、鼓勵(lì)對(duì)高質(zhì)量和高效率服務(wù)的投資。

責(zé)任醫(yī)療組織ACO是由醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者組成的團(tuán)體，對(duì)Medicare按服務(wù)收費(fèi)(FFS)受益人群的護(hù)理質(zhì)量、成本和體驗(yàn)負(fù)責(zé)。ACO是一個(gè)以患者為中心的網(wǎng)絡(luò)，分擔(dān)財(cái)務(wù)和醫(yī)療責(zé)任，旨在改善患者護(hù)理，同時(shí)限制不必要的支出。在醫(yī)療保險(xiǎn)共享節(jié)省計(jì)劃的要求下，ACO推廣循證醫(yī)學(xué)，讓受益人參與進(jìn)來(lái)，在內(nèi)部報(bào)告質(zhì)量和成本指標(biāo)，并在初級(jí)保健醫(yī)生、專家以及急性和急性后提供者之間提供協(xié)調(diào)的護(hù)理。

協(xié)調(diào)護(hù)理的目標(biāo)是確保患者及時(shí)接受合適的護(hù)理，同時(shí)避免不必要的重復(fù)服務(wù)和預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)。如果ACO成功地提供高質(zhì)量的護(hù)理，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保健費(fèi)用節(jié)省，參與ACO的各方可能獲得為Medicare節(jié)省的費(fèi)用。在某些模式下，如果ACO增加成本或不符合質(zhì)量指標(biāo)，則參與其中的各方可能會(huì)承擔(dān)部分損失。

Pioneer ACO是一種進(jìn)階模式，為參與過(guò)ACO、在協(xié)調(diào)護(hù)理方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保健組織和提供者設(shè)計(jì)。

和ACO不同的是，Pioneer ACO逐漸從共享節(jié)省模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ?，通過(guò)調(diào)整供應(yīng)商激勵(lì)措施，與私人付款人協(xié)調(diào)工作，提高整個(gè)ACO患者的質(zhì)量和健康結(jié)果，并為醫(yī)療保險(xiǎn)、雇主和患者節(jié)省成本。

Pioneer ACO模式先從ACO模式開(kāi)始，在前兩年采用的是共享節(jié)省和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，這一點(diǎn)與ACO差別不大，但相應(yīng)的控費(fèi)水平和風(fēng)險(xiǎn)高于一般的ACO。在第三年，ACO根據(jù)前兩年的控費(fèi)水平，在達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ?，此時(shí)便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中，提供者同意對(duì)一組患者的健康負(fù)責(zé)。如果提供者有效地管理成本并在護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)上表現(xiàn)良好，那么可以保留一部分節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用。

從上可以看出，價(jià)值醫(yī)療和一般按服務(wù)收費(fèi)的護(hù)理有幾個(gè)不同點(diǎn)。第一，支付方式不同，傳統(tǒng)醫(yī)療根據(jù)提供的服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)和保險(xiǎn)，而價(jià)值醫(yī)療則根據(jù)所提供服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行報(bào)銷。第二，衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，傳統(tǒng)醫(yī)療著重于最大程度上填充醫(yī)院的床位，并加入更多高科技的護(hù)理方法。而在價(jià)值護(hù)理中，衡量的標(biāo)準(zhǔn)是患者的最終健康成果和所花費(fèi)的成本。第三，參與方不同，傳統(tǒng)醫(yī)療中，一般是由醫(yī)療供應(yīng)商對(duì)護(hù)理進(jìn)行決策，但是在價(jià)值醫(yī)療中，由患者、供應(yīng)商和保險(xiǎn)公司共同決策，協(xié)調(diào)護(hù)理。

發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)有諸多保險(xiǎn)公司和護(hù)理公司達(dá)成合作，在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展了合作，且取得了一定效果。

信諾：自創(chuàng)價(jià)值醫(yī)療服務(wù)公司，聯(lián)合護(hù)理供應(yīng)商

信諾在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域早有深耕。早在2016年，該公司就成立了子公司CareAllies，這是一家新的服務(wù)公司，通過(guò)減輕支付方的行政負(fù)擔(dān)，或者支持他們推出和管理自己的醫(yī)療計(jì)劃，幫助提供商轉(zhuǎn)向基于價(jià)值的醫(yī)療。

信諾表示，CareAllies將專注于為醫(yī)生診所和支付方提供咨詢和管理服務(wù)、技術(shù)和分析，實(shí)現(xiàn)從數(shù)量到價(jià)值的轉(zhuǎn)變。

其官網(wǎng)顯示，目前，CareAllies管理超過(guò)95種基于價(jià)值的護(hù)理安排，涵蓋按服務(wù)收費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)以及全風(fēng)險(xiǎn)付費(fèi)安排，如Medicare Advantage、傳統(tǒng)Medicare、商業(yè)以及個(gè)人和家庭健康計(jì)劃，共管理45萬(wàn)用戶。CareAllies為60多個(gè)供應(yīng)商組織提供解決方案，包括臨床綜合網(wǎng)絡(luò)、獨(dú)立醫(yī)師協(xié)會(huì)、責(zé)任護(hù)理組織以及綜合交付網(wǎng)絡(luò)/衛(wèi)生系統(tǒng)。

而后在2017年，信諾與非營(yíng)利性醫(yī)療保健系統(tǒng)Scripps Health合作，旨在擴(kuò)大價(jià)值醫(yī)療支付模式。據(jù)悉，雙方在圣地亞哥地區(qū)推出了Scripps Select HMO計(jì)劃， 這一計(jì)劃面向員工人數(shù)在100人及以上的公司，采用按績(jī)效付費(fèi)的合作模式，并包括財(cái)務(wù)激勵(lì)措施，旨在提高護(hù)理質(zhì)量，并促進(jìn)患者更智能地利用醫(yī)療服務(wù)。

這一計(jì)劃涵蓋廣泛的服務(wù)，包括藥房、護(hù)士護(hù)理管理、心理和行為健康、健康指導(dǎo)服務(wù)和一般醫(yī)療保健。在此基礎(chǔ)上，信諾還提供視力、牙科、團(tuán)體人壽和殘疾保險(xiǎn)，但需額外付費(fèi)。

Scripps Health是一家位于加州圣地亞哥的非營(yíng)利性醫(yī)療保健系統(tǒng)，由5家醫(yī)院和19家門診機(jī)構(gòu)組成，通過(guò)2600名附屬醫(yī)生每年治療50萬(wàn)名患者。

雖然信諾并未提供與Scripps Health合作帶來(lái)的成果。但是在價(jià)值護(hù)理方面，信諾旗下的醫(yī)療集團(tuán)取得了可觀的成就。以德克薩斯州北德克薩斯醫(yī)療診所(MCNT)為例，在實(shí)施價(jià)值醫(yī)療的第一年，該診所提高了對(duì)循證醫(yī)學(xué)的依從性。體現(xiàn)在數(shù)據(jù)上，患者可避免的急診就診次數(shù)減少7%，再入院次數(shù)顯著減少、對(duì)循證醫(yī)學(xué)的依從性比市場(chǎng)高36.3%、對(duì)糖尿病患者血糖水平的控制比市場(chǎng)高3%。同樣，在亞利桑那州的信諾醫(yī)療集團(tuán)，整體預(yù)防保健訪問(wèn)量增加3%、成人預(yù)防保健就診次數(shù)增加412%、門診手術(shù)和費(fèi)用減少11%、質(zhì)量比市場(chǎng)高出3%，且總醫(yī)療成本比市場(chǎng)降低57%。

聯(lián)合健康：家庭和社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)撐起的價(jià)值醫(yī)療

在推行價(jià)值醫(yī)療的公司中，聯(lián)合健康也走在前列。該公司通過(guò)以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理生態(tài)系統(tǒng)，包括Optum的HouseCalls計(jì)劃和家庭評(píng)估功能，以及Landmark Health、naviHealth 等家庭測(cè)試計(jì)劃，實(shí)行價(jià)值醫(yī)療模式。

其首席執(zhí)行官表示，擁有廣泛的家庭和社區(qū)護(hù)理能力，聯(lián)合健康集團(tuán)能夠?qū)⒆o(hù)理轉(zhuǎn)移到最合適且通常成本最低的環(huán)境中。因此，聯(lián)合健康以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理能力促進(jìn)了其價(jià)值醫(yī)療模式的成功。此外， 從患者和會(huì)員的角度，家庭和社區(qū)護(hù)理還增加了吸引力，原因在于，大多數(shù)美國(guó)人在可以選擇的情況下，更愿意在家中接受治療。

數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合健康基于價(jià)值的護(hù)理支出達(dá)到640億美元，相當(dāng)于其總醫(yī)療支出的60%。三分之一的聯(lián)合健康計(jì)劃參保者通過(guò)基于價(jià)值的替代模式，獲得了醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)。此外，聯(lián)合健康表示向醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)生支付了9000萬(wàn)獎(jiǎng)金，促進(jìn)提高質(zhì)量和更好的護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合健康預(yù)計(jì)，其旗下的Optum Health將通過(guò)基于價(jià)值的模式，覆蓋約60萬(wàn)名患者的增量。

Excellus Blue Cross Blue Shield：與數(shù)據(jù)分析和人口健康供應(yīng)商Geneia合作

另外一個(gè)價(jià)值醫(yī)療的例子是Excellus Blue Cross Blue Shield，該公司在2017年與數(shù)據(jù)分析和人口健康供應(yīng)商Geneia合作，開(kāi)展基于價(jià)值的分析。通過(guò)合作，Excellus Blue Cross Blue Shield使用Geneia的Theon 平臺(tái)對(duì)其150萬(wàn)會(huì)員進(jìn)行分析。

Excellus Blue Cross Blue Shield是BlueCross BlueShield協(xié)會(huì)的非營(yíng)利性獨(dú)立被許可人，提供高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的健康保險(xiǎn)，并為會(huì)員提供每天使用的健康相關(guān)資源，例如節(jié)省成本的處方藥折扣和健康跟蹤工具。

Geneia是一家致力于轉(zhuǎn)變醫(yī)療保健服務(wù)的分析和新興技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)者，專注于為醫(yī)療保健轉(zhuǎn)型開(kāi)發(fā)先進(jìn)的臨床、分析和技術(shù)解決方案，使健康計(jì)劃、醫(yī)院和雇主能夠更好地了解、評(píng)估和管理人群的健康狀況。Geneia開(kāi)發(fā)了先進(jìn)的分析平臺(tái)、遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)工具以及教育和研究機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療保健組織合作，旨在改善結(jié)果、降低成本并恢復(fù)醫(yī)學(xué)的樂(lè)趣。

Geneia表示，其Theon 平臺(tái)利用基于價(jià)值的成本和質(zhì)量安排，幫助其他客戶取得了成功，具體包括：醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的客戶住院人數(shù)減少7.2%，再入院人數(shù)減少近15%；雇主團(tuán)體和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃客戶的急診就診次數(shù)減少 8%；針對(duì)某些主要慢性病的醫(yī)療保健有效性數(shù)據(jù)和信息集指標(biāo)超過(guò)區(qū)域平均水平；考慮到Theon平臺(tái)對(duì)人口健康管理的整體方法，理賠費(fèi)用減少了2%。

價(jià)值醫(yī)療：為保險(xiǎn)公司省了多少錢？

作為美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部和CMS支持、各家保險(xiǎn)公司立身踐行的一種報(bào)銷模式，到現(xiàn)在，價(jià)值醫(yī)療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，同時(shí)也節(jié)省了一部分醫(yī)療成本，并提升了護(hù)理質(zhì)量。

在運(yùn)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)共享節(jié)省計(jì)劃六年后，特朗普政府于2018年12月重新設(shè)計(jì)了該計(jì)劃，發(fā)布了最終規(guī)則，建立了新的參與選項(xiàng)和激勵(lì)措施，目的在于讓ACO更快地承擔(dān)實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。

從2018年的數(shù)據(jù)到現(xiàn)在，價(jià)值醫(yī)療確實(shí)實(shí)現(xiàn)了節(jié)省醫(yī)療成本的目的。

從表中可以看出，2018至2020年，ACO的數(shù)量處于一個(gè)波動(dòng)的水平，2018年的數(shù)量達(dá)到548個(gè)，但是在后兩年都略有下降。但是這一點(diǎn)并不能直接說(shuō)明醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)的玩家在參與價(jià)值醫(yī)療方面的踴躍程度。本質(zhì)上，ACO需要負(fù)責(zé)的是降低醫(yī)療成本，減少支出，因此ACO的數(shù)量受到參與方和CMS兩方面的影響。

CMS官網(wǎng)最近的數(shù)據(jù)表明，2022年，66個(gè)新ACO加入了共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃，140個(gè)現(xiàn)有ACO從 2022年1月1日起續(xù)簽了新協(xié)議，因此共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃中的 ACO總數(shù)在2022年達(dá)到483個(gè)。因此可以看出，數(shù)量不是決定價(jià)值醫(yī)療的唯一維度。

從成本節(jié)省方面來(lái)看，則是呈現(xiàn)出連年增高的趨勢(shì)。2018至2020年，節(jié)省的成本分別為7.39億美元，11.9億美元，以及23億美元，分別增長(zhǎng)了61.03%和93.28%。隨著采用價(jià)值醫(yī)療的年份積累，所節(jié)省的成本和增長(zhǎng)幅度都有大幅增加。針對(duì)這一點(diǎn)，行業(yè)內(nèi)的人員也表示，價(jià)值醫(yī)療及其采用的ACO在剛開(kāi)始的半年一年內(nèi)產(chǎn)生的節(jié)省可能并不明顯，需要在第二年、乃至第三年，更大的節(jié)省才能體現(xiàn)出來(lái)。

除了CMS發(fā)布的整體數(shù)據(jù)，各家具體的公司也通過(guò)價(jià)值醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)了成本節(jié)省。以上述提到的聯(lián)合健康為例，其發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，與非ACO相比，83%的商業(yè)ACO在質(zhì)量方面有更好的結(jié)果。在接受價(jià)值護(hù)理的患者群體中，UnitedHealthcare的再入院率降低了2.3%。與非ACO相比，商業(yè)責(zé)任醫(yī)療組織的乳腺癌篩查增加了6.3%，結(jié)直腸篩查增加了7.8%。

另一家公司Humana的數(shù)據(jù)表示，2015年，Humana的醫(yī)療保健支出減少了20%。在其180萬(wàn)Medicare Advantage 會(huì)員中，約有63%目前通過(guò)基于價(jià)值的護(hù)理模式進(jìn)行治療。

因此可以看出，相比于傳統(tǒng)的按人頭付費(fèi)或其他支付模式，以價(jià)值為基礎(chǔ)的付費(fèi)模式，帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的節(jié)省，不僅解放了CMS的支付力，更為保險(xiǎn)公司節(jié)省了諸多成本。

相比之下，國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)控費(fèi)方面，集中在藥品、耗材和醫(yī)院三個(gè)方面。

藥品方面，近年來(lái)，國(guó)家取消藥品加成，采用集采的形式，以量換價(jià)，大大壓低部分藥品價(jià)格，緩解藥價(jià)虛高問(wèn)題，達(dá)到藥品控費(fèi)的目的，同時(shí)也避免了醫(yī)院利用藥品差價(jià)提高收入，有效緩解了濫用藥物、開(kāi)大處方等問(wèn)題，為建立和完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

耗材端，由于價(jià)格形成機(jī)制不合理、缺乏醫(yī)保支付政策缺乏、醫(yī)院管控意愿不強(qiáng)等因素，造成醫(yī)院耗材虛高問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，2018年，政府推出高值醫(yī)用耗材“兩票制”，減少經(jīng)銷代理渠道，降低虛高價(jià)格。此外，國(guó)家還啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材談判工作、完善集中采購(gòu)制度等，降低耗材虛高價(jià)格。

醫(yī)院端的舉措是DRG支付方式改革，依診斷、治療手段和病人特征的不同，將每個(gè)病例歸到不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再按照醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用，而是按照診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

這些控費(fèi)手段帶來(lái)了一定的成效，加快了前進(jìn)的步伐，但是在老齡化的背景下，醫(yī)?？刭M(fèi)還有很長(zhǎng)的路要走。美國(guó)價(jià)值醫(yī)療在控費(fèi)方面的作用已經(jīng)被證明有效，這一點(diǎn)或許可以給國(guó)內(nèi)帶來(lái)一些啟發(fā)。醫(yī)保基金支出壓力越來(lái)越大，除了上述手段，醫(yī)保作為支付方，需要發(fā)揮其主導(dǎo)地位，聯(lián)合同為支付方的商業(yè)保險(xiǎn)公司，減弱醫(yī)院資源的強(qiáng)勢(shì)地位，參與到治療中去，確定最佳和最節(jié)省成本的治療方案，達(dá)到控制支出的目的

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