保觀 |?聚焦保險創新

公司介紹：

上海古典溫暖健康科技有限公司（以下簡稱“橡樹健康”），是一家新興健康科技公司，于2021年在上海正式成立，同年5月，橡樹好藥正式上線。作為PBM行業的探路者，團隊始終秉持關愛與尊重的服務理念，以支付福利為核心，持續投入建設商保直付、藥品福利業務，鏈接保司、藥企、藥房等多方伙伴，致力于提升醫藥支出效率，降低患者支付壓力，提升好藥的可及性。不斷專注于建立藥品支付領域的多層次保障體系，通過帶病體創新商保助力患者解決醫療支付問題，幫助國家更有效地管理個人衛生支出、減輕患者家庭的醫療費用負擔。

(資料圖片僅供參考)

帶病體保險一直是構成健康險的重要部分，其豐富的產品供給、產品設計和創新對健全和保障健康險市場具有重要意義。

然而，我國帶病體保險發展卻較為緩慢。麥肯錫數據顯示，2020年我國“帶病體”保險保費約500億元，僅占當年健康險保費約6%。在2.2萬億元人民幣非醫保支出中，商保賠付支出占比僅10%，約2200億元，且集中在中青年人群的重疾類賠付，對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫保支出的7%左右，且以補充型醫療保險及高端醫療險為主。

從帶病體保費和醫療支出的規模來看，帶病體保障存在巨大市場缺口，切實提升帶病體保險市場可持續發展顯得尤為重要。

近日，我們在直播中針對“從風控到產業合作的新視角下，帶病體保險如何發展？”這一主題連線了橡樹健康CEO馬劼。馬總在直播中和我們共同探討了未來帶病體保險實現增長的思路和方法，同時對于帶病體保險的風控持續和醫療行業相互融合方面的難點問題上，也提出了非常具有建設性的意見，本文的主要內容也來自該場直播。

帶病體保險新模式下，聚焦用戶是核心

正如開篇提及的橡樹健康帶病體保險新興業務模式，的確在推動整個帶病體保險市場向新的方向發展。那么，橡樹健康具體推出了哪些帶病體的保險產品和服務？又有哪些新模式值得其他公司借鑒的呢？

第一，整個健康險產業對于帶病體保險的探索其實早就已經開始了，包括之前所稱健康保險的這一類產品，過去都有一個比較嚴格的健康告知。但是，最近幾年有越來越多的保險公司開始率先探索能夠去納入一些次標體，甚至于納入某些慢病人群的醫療險產品。

基于以上產品的創新轉變，橡樹健康非常樂意去為這些保險公司提供后續保障。當消費端用戶發生重大疾病需要用到新特藥的時候，橡樹健康所聚焦的帶病體保險產品，可以為已經罹患一些重大疾病的患者人群來提供全流程產品服務。

第二，在針對如何找到促進藥企、醫藥產業和保險產業相互融合的利益互通點難題上，以目前我國醫療發展情形來看，想要打通這方面壁壘還是很難的。國內傳統健康險在理賠的絕對值和承擔支付方角色方面，目前體量還不能夠達到相關要求。尤其對于醫藥企業來講，更關注的肯定是如何去進入醫保，如何去解決自費患者的支付難題。

由此，橡樹健康站在這個角度很好的將商業保險和自身不同產品相結合起來，針對于特定的患者去定制出專門為他們服務的專屬帶病體保險產品。

第三，橡樹健康開發的保險產品能夠使醫藥企業更好的將產品推廣到適合的患者群體，也促使更多的患者能夠降低他們的支付門檻和壓力，讓更多的患者去享受到更好的醫藥產品和服務。

可見，通過橡樹健康這種高效模式下，可以實現健康產業和醫藥產業的的互通融合。誠然，橡樹健康聚焦于這樣一個特定的切入點，來給這些患病人群提供相關保險產品和服務，面臨的風險也是非常高的，包括收集他們的數據，去做相關分析，以此最大程度上減輕或者降低患者在未來所面臨的不確定的高昂治療費用，這是目前橡樹健康所面臨最大的一個挑戰。

既然帶病體保險涉及到用戶的方方面面，也間接推動著健康險產品開發思路的轉變。那么，帶病體保險在定價、承保、投后服務的這些環節上和一般的健康險有哪些不同？

首先，兩者的區別還是很大的，像一般健康險產品是基于一些大人群范圍的發病率數據，包括其他一些針對廣泛健康體的發病率和不同疾病治療費用等等一些數據去做精算。而橡樹健康著力去探索的帶病體保險產品聚焦的人群會更加的精準，不僅在定價方面基于的數據往往會有非常嚴格的臨床準入標準，而且也會為了符合特定標準的患者來做定制化承保，同時也會對保險公司提出了的新要求，在承保和理賠做審核的時候，展現出對醫學材料的鑒別和審核能力。

其次，在投后服務環節也有很大的區別。如今的大部分健康險產品，尤其是醫療險產品的理賠頻次和理賠人群還不是特別的多。但是帶病體保險，它的理賠頻次和理賠人群以及理賠后服務的需求頻率是特別高的，尤其是不少用戶，往往會按周期去重復的用藥，那么每一次用藥的時候都需要給這些用戶做相應的服務，包括理賠支付、材料審核和對相關疾病做隨訪等等，這些服務的頻次就會顯得很高。因此，于帶病體保險產品而言，理賠后的服務會是一個相當大比例的運營工作。

如何把握帶病體保險的風控持續？

帶病體人群的風險控制于整個保險市場也同樣重要，不僅關系到帶病體的保障滿足，同時也關系到產品的可持續發展。那么，帶病體保險的風控到底該如何做呢？

一是，在產品設計階段。對于帶病體保險的風控其實從產品設計階段就已經開始了，在這個階段要考慮到不同醫生對診療指南的理解和共識是不盡相同的，那么在產品設計之初，就需要在產品設計里面去規劃整個治療過程和保障范圍，去明確相關的醫學概念并進行定義。

二是，在產品推廣階段。帶病體保險公司非常有必要去對用戶群體在保險責任條款的特約內容進行合乎醫學標準的宣導和解釋。因為帶病體保險產品是為符合特定條件的患者去設計的，這些標準對患者而言是非常熟悉的，但是對于健康人卻是異常陌生。

三是，在產品后續的核保、核賠和風控階段。相關平臺會要求患者提供非常完整的疾病史和治療史，以此來準確地判斷客戶診療細節與產品設計和保障范圍是否一致。正是在這種條件下，患者在理賠審核的階段可以享受到商保支付的全流程服務。比如，患者可能會先到平臺去提交用藥申請，平臺會直接引導其到相關藥房進行取藥，也會要求患者定期進行影像復查來將風險降至最低。

可見，從產品設計到后續的推廣，甚至到核保核賠階段，對于大面積人群的風控，帶病體保險面臨的是相對比較重也比較復雜的整個系統工程，由此也會帶來帶病體保險產品銷售規模的難題，該如何有效的解決呢？馬總認為可以從兩個方向來解決：

第一，作為一個保險產品，帶病體保險的銷售規模也決定了自身存在一定的風險情況，也意味著首要解決的問題是需要能夠精準觸達這部分患病人群。在這方面，橡樹健康就有很大的優勢，比如目前中國有超過85%的專業藥房都是其合作伙伴，這個場景是一個非常好的觸達和接觸到這些精準患者人群的渠道。因為通過這個渠道，橡樹健康能夠接觸到超過50%以上符合相關標準的人群。

第二，在產品設計階段，需要留出足夠的風險邊際，包括需要盡可能去搜集一些國內外真實的臨床實驗數據，能夠去對目前國內臨床實驗的治療路徑做出準確的預測和對特殊情況做出判斷。

比如，我國人均醫療費用和診療費用比較低，藥品費用隨著進入醫保談判也可能會降低，各平臺如果能通過產品設計方面來做提前的一些預判和將影響因子一并納入，這就對后續去觸達人群形成非常高效和廣泛的渠道，去確保帶病體保險產品能夠盡可能服務到更多的人群。

帶病體保險發展的下一步：

加速產業融合及深度探索創新

當前，針對帶病體的保險產品已經取得了一些進展，已經有保司推出了不少特定疾病保險，讓患者能享受到更好的醫療服務和藥品服務。那么，現有帶病體保險產品的持續性如何？

馬總分析指出，類似于次標體或者慢病人群的帶病體保險產品賠付情況都還不錯，可持續性都沒有什么太大的問題。真正的難題是針對已經罹患重大疾病患者的持續性方向上。

但如果市場做好了產品設計這一端，包括引入標準設定，后續兩核階段能充分引入醫學能力來做好核保和核賠，可持續運營的狀態還是可以繼續維持下去。

此外，隨著越來越多的諸如橡樹健康這樣的公司和合作伙伴向這個方向探索，勢必會對整個行業的發展有極大的促進作用。而且通過更多公司去嘗試更豐富保險產品，可以積累大量的患者，從而在中國的醫療供給側的醫療支出和治療路徑情況之下，會有越來越多詳實的、準確的數據，能夠在未來的產品設計里和風控上做得更好。

眾所周知，帶病體保險產品的創新探索，要求是覆蓋人群以及保障上的無差別性，這就涉及到更多資源，實現險企、醫療機構、第三方藥企之間的協作，因此需要產業融合。但是藥品險下的一些帶病體相關產品的發展其實會受到一些限制，這種情況下保險和醫藥行業的合作還有哪些機會？

首先，真正意義上符合保險原理的帶病體保險產品，一直以來都有很多的患者從中受益。因此，在監管合規要求下，各保險機構在帶病體保險領域能夠深入去做創新和產品運營是非常重要的。這也需要更多的保險公司，以及更多的醫藥企業，能夠投身于這樣一個賽道，能夠一起去做創新，把市場變得更大。

其次，不管是藥企關于創新藥的研發，還是像橡樹健康這樣的中間商，都讓整個帶病體保險產業鏈更加豐富，讓行業的生態更加有價值。

最后，整個帶病體保險市場也會不斷涌現出越來越多諸如橡樹健康這樣的非常富有創新精神和有價值的公司，促使行業走出一條更有意思、更有價值的一條路。同時也會給市場帶來一些新的一些變化，對整個大健康、大醫療體系做出更多貢獻。

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